Atención administrada , también denominada atención médica administrada , tipo de seguro médico y sistema de prestación de servicios de atención médica que tiene como objetivo minimizar los costos. La atención administrada es específica de la atención médica en los Estados Unidos.
Historia de la atención administrada
Los orígenes de la atención administrada en los Estados Unidos se remontan a fines del siglo XIX, cuando un pequeño número de médicos en varias ciudades estadounidenses comenzaron a brindar atención médica prepaga a miembros de órdenes fraternales, sindicatos y otras asociaciones de trabajadores. Cada miembro de una asociación participante pagaba una pequeña tarifa anual al médico y, por lo tanto, obtenía acceso ilimitado a los servicios de atención médica que brindaba el médico. A principios del siglo XX, las empresas ferroviarias, mineras y madereras organizaron sus propios servicios médicos o contrataron a grupos médicos para brindar atención a sus trabajadores. Durante la Gran Depresión de la década de 1930, los contratos prepagos entre empleadores y asociaciones de empleados eran relativamente comunes. A partir de la década de 1970,el gobierno federal y muchas grandes empresas privadas comenzaron a alentar a sus trabajadores a unirse a formas prepagas de grupos de atención médica. A pesar de este estímulo, sin embargo, la práctica grupal prepaga creció lentamente. A mediados de la década de 1980, los empleadores recurrieron cada vez más a la atención administrada para contener el creciente costo de brindar beneficios de atención médica a los trabajadores. Durante la década de 1990, las inscripciones en atención administrada se dispararon. En la actualidad, la gran mayoría de los estadounidenses con seguro privado, y una fracción considerable de los que participan en los programas Medicare y Medicaid patrocinados por el gobierno, están cubiertos por alguna forma de atención administrada.las inscripciones en atención administrada se dispararon. En la actualidad, la gran mayoría de los estadounidenses con seguro privado, y una fracción considerable de los que participan en los programas Medicare y Medicaid patrocinados por el gobierno, están cubiertos por alguna forma de atención administrada.las inscripciones en atención administrada se dispararon. En la actualidad, la gran mayoría de los estadounidenses con seguro privado, y una fracción considerable de los que participan en los programas Medicare y Medicaid patrocinados por el gobierno, están cubiertos por alguna forma de atención administrada.
Definición de atención administrada
A pesar del gran número de personas inscritas en programas de atención administrada en los Estados Unidos, es difícil definir con precisión la atención administrada. La definición del término ha cambiado significativamente a lo largo del tiempo a medida que evoluciona el concepto de atención administrada. A principios del siglo XXI, la atención administrada se definía ampliamente como cualquier sistema organizado de atención médica que intentaba reducir o eliminar servicios que los representantes del sistema consideraban ineficaces o innecesarios; esto proporcionó una manera de mantener bajos los costos y, al mismo tiempo, mantener una atención médica de alta calidad.
Organizaciones de atención administrada
La mayor parte de la atención administrada se lleva a cabo en uno de dos tipos básicos de organizaciones de atención médica: organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) u organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Las organizaciones de atención médica administrada utilizan una variedad de métodos de financiación y organización de la prestación de atención médica para controlar los costos. Específicamente, la atención administrada se basa principalmente en tres estrategias para el éxito: contratación selectiva, incentivos económicos innovadores y revisión de la utilización.
Para desarrollar contratos selectivos, las organizaciones de atención administrada utilizan datos de reclamos de atención médica para comparar los precios que cobran diferentes hospitales y médicos por los mismos tratamientos a fin de identificar a los proveedores de menor precio. En mercados de atención médica altamente competitivos con muchos proveedores, las grandes organizaciones de atención médica administrada con cientos de miles de afiliados pueden contratar de forma selectiva a hospitales y médicos individuales y recibir descuentos sustanciales por la prestación de atención médica a sus miembros. Los proveedores están dispuestos a ofrecer grandes descuentos a estas organizaciones para evitar perder un gran número de pacientes. Los proveedores también pueden retener o construir una mayor participación de mercado al otorgar estos descuentos. Desde finales de la década de 1990, la competencia en muchos mercados urbanos se redujo, lo que afectó los precios y la calidad de la atención médica.como resultado de fusiones y adquisiciones de hospitales y la integración de los sistemas de prestación de servicios de salud.
Las organizaciones de atención administrada ofrecen con frecuencia incentivos económicos innovadores a pacientes y médicos para alentarlos a seleccionar formas de atención médica menos costosas. Por ejemplo, las organizaciones pueden requerir que los pacientes obtengan una autorización previa antes de usar las salas de emergencia de los hospitales para recibir atención por afecciones específicas. También pueden disuadir a los pacientes de utilizar instituciones de atención médica de mayor precio, como costosos hospitales universitarios, para la atención de rutina. Los costos también se regulan controlando los salarios de los médicos, que pueden fijarse inicialmente y luego ajustarse hacia arriba o hacia abajo anualmente en función del desempeño, recompensando a los médicos que contienen costos y castigando a los que no lo hacen.
Para realizar revisiones de utilización, muchas organizaciones de atención administrada han establecido sofisticados sistemas de información interna por computadora que monitorean los precios de los proveedores y la calidad de la atención médica que reciben sus afiliados. Muchos también han desarrollado una variedad de programas de revisión de utilización que incluyen elementos como evaluaciones previas a la admisión (para determinar la necesidad de un tratamiento o procedimiento y si es apropiado para un hospital u otro entorno), segundas opiniones quirúrgicas y revisiones continuas de altas casos de costos (como pacientes con VIH / SIDA y aquellos que reciben cuidados oncológicos complejos).
Ventajas e inconvenientes
La atención administrada tiende a disminuir o eliminar los incentivos de las personas para abusar de los servicios. Por lo general, reduce los gastos de bolsillo de los pacientes y otras barreras financieras para la atención médica. La atención administrada también tiene el potencial de lograr una mejor coordinación de los servicios al paciente. Dado que la mayoría de las organizaciones de atención administrada utilizan al médico de atención primaria para dirigir y estructurar el tratamiento total del paciente, en teoría los servicios prestados deberían ser más lógicos, personalizados y rápidos de lo que serían con otros sistemas. La atención administrada, mediante el uso de sistemas internos de información por computadora, también tiene el potencial de monitorear la calidad de la atención y evaluar el desempeño tanto de pacientes individuales como de sus médicos de manera más eficiente. Finalmente,Algunas organizaciones de atención administrada brindan servicios de transporte para pacientes entre sus hogares y las instalaciones donde reciben atención. Estos servicios pueden ser vitales para pacientes con discapacidades graves, especialmente aquellos que viven en áreas sin transporte público.
Sin embargo, la atención administrada también plantea una serie de problemas formidables. Por ejemplo, las organizaciones de atención administrada pueden diseñar y dirigir sus programas de marketing para atraer solo a poblaciones generalmente saludables. Pueden desalentar de manera abierta y encubierta la inscripción de personas que probablemente sean usuarios de costosos servicios de atención médica. Debido a que los pacientes con discapacidades y enfermedades crónicas pueden ser usuarios frecuentes de especialistas y otros servicios médicos de alto costo, las organizaciones de atención administrada pueden verlos como pacientes indeseables. Además, las organizaciones de atención administrada suelen utilizar a los médicos de atención primaria como "guardianes" para controlar el acceso a la atención. Es posible que estos médicos no tengan la experiencia o los conocimientos necesarios para abordar las necesidades únicas de las personas con diversas discapacidades físicas y mentales.
Con su énfasis en la atención primaria y la contención de costos, es posible que las organizaciones de atención administrada no brinden a las personas con discapacidades, enfermedades crónicas o trauma psicológico acceso adecuado a los especialistas necesarios que estén calificados para diagnosticar y tratar sus afecciones. Por ejemplo, las organizaciones de atención administrada pueden detener las derivaciones a psiquiatras, que tienden a brindar un tratamiento más integral que otros profesionales de la salud mental. Además, la complejidad de los procedimientos de derivación de las organizaciones de atención administrada y los procesos de quejas y reclamos, y los materiales que describen estos aspectos de la atención administrada, pueden crear enormes barreras para las personas con discapacidades cognitivas o de aprendizaje. Debido a que las organizaciones de atención administrada se ocupan principalmente de las necesidades de las personas sanas,pueden usar definiciones de "necesidad médica" que van en contra de algunas personas. Por ejemplo, pueden aplicar criterios que pidan una "mejora sustancial" o "restauración de la función" como condiciones para la autorización de tratamiento, medicación o equipo médico. Esto puede discriminar a las personas con ciertos tipos de discapacidades físicas o mentales que no pueden cumplir con estos estándares.
Las organizaciones de atención administrada también pueden tener perspectivas comerciales estrechas a corto plazo que, en última instancia, dan como resultado decisiones que perjudican a los pacientes. Debido a que muchas de estas organizaciones operan con fines de lucro y, por lo tanto, deben generar un rendimiento adecuado sobre el capital para sus propietarios o accionistas, los administradores pueden estar bajo una gran presión para mantener bajos los costos a corto plazo. Para hacerlo, pueden negar a los pacientes el acceso a servicios auxiliares continuos, como terapias del habla, físicas y ocupacionales, o pueden retener equipos médicos costosos a las personas que los necesitan. Estos pacientes pueden sufrir a largo plazo debido a estas decisiones miopes.
