Competencia , también llamada capacidad de toma de decisiones , la capacidad de una persona para tomar y comunicar una decisión para dar su consentimiento al tratamiento médico. Por tanto, la competencia es fundamental para la determinación del consentimiento y refleja la preocupación de la ley por la autonomía individual. La decisión de una persona con respecto al tratamiento médico debe respetarse cuando esa persona sea competente para tomar esa decisión. Por el contrario, si una persona no es competente para dar su consentimiento informado, es necesario emplear un proceso alternativo de toma de decisiones, como el uso de un poder, para determinar si se debe proporcionar tratamiento.
La prueba de competencia es legal y no médica. Si bien se utilizan muchas pruebas médicas y de salud para determinar la capacidad (por ejemplo, el Mini Examen del Estado Mental o la Prueba de Evaluación de Competencia MacArthur), la cuestión fundamental es si la persona tiene competencia de acuerdo con la ley. Por lo tanto, no se debe presumir automáticamente que una persona es incompetente por tener una discapacidad o un trastorno mental. Más bien, la incompetencia debe determinarse examinando si la enfermedad o discapacidad de una persona afecta la capacidad de tomar una decisión hasta el punto en que la persona debe ser tratada como incompetente. De manera similar, una persona no debe ser tratada como incompetente porque actúe de manera inusual o fuera de sintonía con las expectativas de la comunidad.El comportamiento inusual o irracional puede exigir una investigación sobre la competencia de una persona, pero no es sinónimo de incapacidad.
La prueba de competencia funcional
Una persona debe poder comprender y retener la información del tratamiento para ser competente. El derecho consuetudinario presume que los adultos son competentes y que los menores son incompetentes (aunque en algunas jurisdicciones se ha reducido la edad de competencia para dar consentimiento al tratamiento médico). Ambas presunciones pueden refutarse probando la competencia de una persona, lo que refleja una preocupación por el nivel de comprensión del paciente.
Comprender y retener la información del tratamiento
Hay dos problemas principales en las pruebas de competencia. La primera es qué tipo de información debe comprender el paciente. Las opiniones difieren sobre si la información debe ser solo los hechos básicos sobre el tratamiento o debe ser más detallada de acuerdo con la doctrina del consentimiento informado. Los comentaristas y los tribunales británicos por lo general solo han exigido que el paciente comprenda información muy básica sobre el tratamiento. Por el contrario, los comentaristas y los tribunales estadounidenses han exigido que el paciente comprenda no solo la amplia naturaleza y los efectos del tratamiento, sino también los beneficios y los riesgos del tratamiento, de los tratamientos alternativos y de la ausencia de tratamiento.
La segunda cuestión se refiere al tipo de comprensión que se requiere de la persona. Algunos comentaristas requieren una comprensión real de la información del tratamiento, pero otros requieren una capacidad general para comprender el tratamiento que se ofrece. La razón para adoptar un estándar de “comprensión real” es que se enfoca en el problema de tratamiento que enfrenta la persona. Por otro lado, el enfoque de comprensión real está abierto al abuso en el sentido de que un profesional médico puede retener información y luego afirmar que la persona no comprende lo que se propone. Un enfoque de "capacidad para comprender" previene ese abuso porque no depende de que la persona posea un conocimiento específico del tratamiento que se ofrece. En la práctica, los tribunales parecen considerar ambos factores,y la Comisión Canadiense de Reforma Legislativa ha sugerido que se puede emplear cualquiera de las dos normas.
Creer en la información del tratamiento
Este paso requiere que una persona pueda creer la información del tratamiento o, si la persona no lo cree, que la incredulidad no debe ser causada por una ilusión provocada por una enfermedad o discapacidad mental. Por ejemplo, en Tennessee v. Northern (1978), la paciente fue declarada incompetente porque no podía creer que tuviera gangrena. Por el contrario, es el caso de Re C (Adult: Refusal of Treatment) (1994), en el que un paciente esquizofrénico sí creía que tenía gangrena pero prefería morir con dos pies en lugar de vivir con uno y, por lo tanto, se le consideró competente.
Pesar factores y evidenciar una elección
Los pacientes deben poder razonar con eficacia y comunicar una elección. La capacidad de razonar se refiere al proceso de razonamiento subjetivo de la persona y no a si la decisión del paciente sería considerada objetivamente razonable por otras personas. Una vez más, es motivo de preocupación si el razonamiento de la persona se ve afectado por una percepción errónea de la realidad o una ilusión. Determinar eso no es fácil, ya que algunas creencias personales y religiosas pueden no ser fácilmente distinguibles de los delirios, aunque se ha argumentado que las creencias religiosas se distinguen de los delirios porque no son racionales en lugar de irracionales. Además, es útil ver si la creencia religiosa es anterior a la decisión del tratamiento, si la tienen otros y si la persona se ha comportado previamente de manera consistente con esa creencia.
La incapacidad para comunicarse es otro factor. En el caso de Matter of Conroy (1985) en Nueva Jersey , se dictaminó que los pacientes pueden ser incompetentes porque carecen de la capacidad de comunicar una decisión. Por ejemplo, en el caso de Nueva Zelanda de la Junta de Salud del Área de Auckland contra el Fiscal General (1993), se consideró incompetente a un paciente con un síndrome de "enclaustramiento" debido a su total falta de capacidad para interactuar con el mundo exterior. Por supuesto, se debe hacer todo lo posible para encontrar una forma de comunicarse con la persona discapacitada, y es posible que sistemas como pizarrones o dispositivos electrónicos reduzcan la brecha de comunicación.
Algunos jueces han argumentado que debería exigirse un mayor nivel de competencia a las personas cuando toman decisiones de alto riesgo. Otros han afirmado que no se requiere una mayor competencia, sino más bien una mayor evidencia de competencia. Podría decirse que eso se debe a que una persona tiene competencia para tomar una decisión o no. Sin embargo, existe el peligro de que exigir mayor evidencia en casos de alto riesgo pueda discriminar a las personas que toman decisiones inusuales, ya que solo ellas estarán sujetas a un mayor escrutinio. Alguien que cumpla con las opciones de tratamiento de acuerdo con la opinión médica tendrá menos probabilidades de desencadenar una evaluación de competencia. Por otro lado, la exigencia de que la competencia sea refutada en los adultos mitiga la discriminación,porque recae en los médicos la responsabilidad de refutar la presunción a favor de que la persona sea competente para decidir.
Definiciones internacionales de competencia
La prueba legal de competencia es sorprendentemente similar en las jurisdicciones de Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Canadá. Se puede encontrar apoyo en todas esas jurisdicciones para una prueba de capacidad funcional que examina la capacidad del paciente para recibir, comprender y procesar información sobre el tratamiento. Por ejemplo, en Re C (mencionado anteriormente), un paciente con esquizofrenia se negó a consentir la amputación de una pierna gangrenosa. El juez determinó que el paciente estaba capacitado para negarse porque podía:
- comprender y retener la información del tratamiento,
- creer esa información, y
- sopesar la información y tomar una decisión.
Una formulación similar fue adoptada en el caso estadounidense de Matter of Schiller (1977), en el que el tribunal estableció la prueba de capacidad de la siguiente manera:
¿Tiene el paciente la mente suficiente para comprender razonablemente la afección, la naturaleza y el efecto del tratamiento propuesto, los riesgos que conlleva seguir el tratamiento y no seguirlo?
Algunas jurisdicciones han consagrado la prueba en la legislación. Por ejemplo, en el estado australiano de Queensland, la Ley de poderes notariales de 1998 define la capacidad como
- comprender la naturaleza y el efecto de la decisión sobre el asunto,
- tomar decisiones libre y voluntariamente sobre el asunto, y
- comunicar las decisiones de alguna manera.
En Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda, la aplicación de la prueba de competencia funcional a los niños se llama prueba de competencia de Gillick , en honor al caso que establecía que un niño era competente para dar su consentimiento cuando ese niño era capaz de comprender los beneficios y riesgos de tratamientos propuestos ( Gillick v. West Norfolk AHA , 1986). Los tribunales de Estados Unidos y Canadá aplican un estándar casi idéntico, pero se refieren a la prueba como la doctrina menor madura.
